Здоровье Вашего сердца

В настоящее время при массовых эпидемиологических исследованиях и лечении больных ИБС применяются следующие методы наблюдений. Прежде всего изучаются жалобы больного, его субъективное состояние и ощущения, переносимость физических нагрузок, частота и характер болей в сердце. Проводятся клинические, биохимические и функциональные исследования, оцениваются факторы риска ИБС.

Важная роль в диагностике и оценке клинического состояния организма, его резервных возможностей принадлежит данным электрокардиографии в покое и в процессе медикаментозных и нагрузочных проб.

Особая роль в ранней диагностике поражений сосудов сердца, нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы принадлежит исследованиям с дозируемыми физическими нагрузками.

Ценность нагрузочных тестируемых проб подтверждена с помощью исследований состояния и проходимости артерий сердца, коронарографией. При этом методом коронарографии доказано, что состояние сосудов сердца можно оценить косвенно по данным электрокардиографии, частоте пульса, артериальному давлению в отпет на дозированную физическую нагрузку.

Хотя следует помнить, что возможны и ошибки, ибо в 8-15% случаев встречаются ложнонегативные и ложноположительные электрокардиографические признаки.

Каковы основные жалобы у больных ИБС, значения некоторых клинических, биохимических и функциональны признаков? Эти признаки изучались нами у больных ИБС: стабильная стенокардия напряжения, I и II функциональные классы. Обследовались мужчины в возрасте 40-65 лет.

Все указанные обследованные предъявляли те или иные жалобы, которые чаще были кардиологического и общеневротического характера. Наиболее типичными жалобами были: боли в сердце, покалывания и неприятные ощущения в области сердца, одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость (умственная и физическая), раздражительность, эмоциональная лабильность, головная боль.

Боли в сердце при ИБС, чаше за грудиной, нередко отдают, отражаются (иррадиируют) в левую руку, нижнюю челюсть, под левую лопатку.

Следует отметить, что нередко больные не могут объективно оценить свое состояние. Поэтому необходимы определенный такт и врачебный опыт, позволяющие обнаружить признаки заболевания.

Больные ИБС часто отмечают понижение физической работоспособности, при этом нарушается степень переносимости рабочих, бытовых и тренировочных нагрузок. Во время физических воздействий появляются неприятные болевые ощущения в области сердца,  наступает одышка, быстро появляются признаки утомления.

Выраженность жалоб и их частота, особенно жалоб на состояние сердца, были в большей степени у больных ИБС II функционального класса. У больных ИБС I функционального класса преобладали ноющие кратковременные боли в области сердца. Они чаще возникали во время нервно психического перенапряжения.

Особый интерес представляют данные, которые свидетельствуют о выраженности факторов риска ИБС. К ним отнесены: избыточная  масса тела (встречаемость у больных ИБС в пределах 36-40%), повышение артериального давления (до 30% у больных ИБС, II функциональный класс) и нарушения липидного обмена, которые встречаются у подавляющего числа больных ИБС.

Характерная черта — встречаемость факторов риска ИБС тем выше, чем более выраженней клинические проявления заболевания и, видимо, поражения сосудов сердца.

В процессе исследований электрических проявлений работы мышцы сердца (электрокардиографии)   наблюдаются следующие основные синдромы или признаки, по которым можно судить о возможных поражениях сердца (ИБС, II функциональный класс):

1. Гипертрофия левого желудочка – 33,3%

2. Горизонтальное смещение вниз сегмента S-Т – 16,6%

3. Уплощение зубца Т – 29,1%

4. Неполная  блокада  правой  ножки пучка Гисса – 20,8%

5. Уменьшение   амплитуды   желудочкового комплекса QRS – 8,3%

Существенное место в диагностике и лечении ишемической болезни сердца занимают функциональные пробы: медикаментозные и с дозируемыми физическими нагрузками, Они применяются в целях правильной попики заболевания, выявления скрытых нарушении, определения толерантности к физической нагрузке, а также для оценки лечебных мероприятий.

В качестве медикаментозных проб наиболее часто используются нитроглицериновая, калиевая и атропиновая пробы, а также проба с индералом.

Основной итог проведения функциональных проб с физической нагрузкой — это определение индивидуально переносимой физической нагрузки, или толерантности к нагрузке.

Толерантность к нагрузке – это максимальная или пороговая величина индивидуально переносимой физической нагрузки, при которой появляются признаки, рассматриваемые как критерии прекращения пробы. К ним относятся субъективные, клинические  и  электрокардиографические показатели, свидетельствующие о выраженных нарушениях в деятельности сердечно-сосудистой системы, резком снижении кровоснабжения миокарда: появление загрудинных болей и чувства нехватки воздуха, серьезные нарушения ритма сердца, значительное повышение артериального давления.

Толерантность к нагрузке определяется обычно в процессе функциональных проб с возрастающими, по мощности, нагрузками. Эти нагрузки проводятся на велоэргометре, тредмиле (бегущей дорожке) и с помощью ступенек разной высоты (степ-тест). Толерантность, как и мощность нагрузки, определяется в ваттах (Вт).

Возрастающие, по мощности, нагрузки называют также многоступенчатыми пробами. В зависимости от методики их проведения различают два варианта многоступенчатых проб.

По первому (основному) варианту мощность нагрузки непрерывно, ступенеобразно повышается на 25 Вт, мощность 1-й ступени — 25 Вт, 2-й — 50 Вт и т.д. Увеличение нагрузки производится до появления критериев прекращения пробы или по достижении субмаксимальных величин частоты сердечных сокращений.

При одномоментном исследовании число ступеней нагрузок не должно превышать четырех. Продолжительность каждой ступени 5 мин. В наших наблюдениях применялась трехминутная проба.

По второму (упрощенному) варианту назначают три уровня нагрузки: 1-я ступень — 25 Вт (1 мин), 2-я ступень — 50 Вт (3 мин) и 3-я ступень – 75 Вт (3 мин). Эта проба предложена автором.

Общая продолжительность пробы 7 мин. При этом оцениваются клинические,  субъективные и электрокардиографические признаки, а по величине двойного произведения (произведения частоты пульса на систолическое АД), деленного на 100, определяется толерантность к нагрузке и соответствующие ей тренировочные значения частоты сердечных сокращений.

Основанием для определения толерантности к нагрузке указанным  методом явилась  зависимость,  выявленная между толерантностью и значением двойного произведения на 3-й минуте пробы с физической нагрузкой 75 Вт. Коэффициент корреляции составил 0,68.

Нагрузочные пробы проводятся не ранее чем через два часа после еды. В день выполнения пробы больной должен воздержаться от курения и приема лекарств, п. пользования больших физических нагрузок.

Во время проб с физическими нагрузками регистрируется ЭКГ (отведения по Небу) и слуховым методом определяется артериальное давление. Измерения производятся каждую минуту во время пробы и в восстановительном периоде (1-я и 3-я минуты или до восстановления показателей).

Во время велоэргометрии частота педалирования составляет 60 оборотов в минуту, а физические величины на тредмиле и при степ-тесте будут, по нашим данным, для мужчин 40-60 лет следующими.

К вышеизложенному необходимо добавить, что данные о толерантности дополняют наши представления о степени поражения коронарных сосудов, артерий сердца. Различают низкую (до 75 Вт), среднюю (до 120 Вт) п высокую (более 120 Вт) толерантности. Кроме того, эти данные служат для нахождения уровня тренировочной мощности нагрузки и тренировочного пульса, то есть пульса, на уровне которого следует вести тренировочное занятие. Тренировочный пульс определяется как сумма пульса покоя и 60% от его прироста при пороговой мощности нагрузки, или приблизительно тренировочный пульс должен быть на 10-20 ударов в минуту ниже частоты пульса, при которой появляются признаки прекращения теста.

Например, у больного Ш. в процессе пробы с физической нагрузкой выявлен максимально переносимый уровень ее (толерантность) 100 Вт, то есть появились критерии или один критерий прекращения пробы. Частота пульса при этой, пороговой, нагрузке составляла 125 ударов в минуту. Следовательно, тренировочные нагрузки не должны в данном случае вызывать учащения сердцебиений более 110 ударов в минуту.

В противном случае есть большой риск появления загрудинных болей или других чрезвычайных для организма патологических сдвигов.

Сердечно-сосудистые заболевания редко обнаруживаются без предшествующих изменений в деятельности организма. Исследования, проведенные Е.И. Чазовым, А.М. Вихерт, В.И. Метелица (1972), Д.В. Симборг (1970) и другими, показали, что возникновению ишемической болезни сердца способствуют повышение артериального давления, нарушения липидного или жирового обмена (повышенное содержание в сыворотке крови холестерина и триглицеридов, пониженное содержание альфа-холестерина и др.), курение, избыточная масса тела. Иногда к этому перечню добавляется и нервное переутомление, неврозы.
Все эти признаки оцениваются как факторы риска ишемической болезни сердца. Выявляемость этих факторов у различных контингентов лиц различная. Она зависит от пола, возраста, профессии, места жительства, культурного уровня и т. д. По данным исследований! проведенных сотрудниками Сочинского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии (Н. В. Сафонов, А. И. Андриянов, О. Ш. Куртаев), у детей 12-14 лет в условиях пионерлагеря «Орленок» избыточная масса тела наблюдалась в 20% случаев, детренированность – 40%, повышение артериального давления (более 130/80 мм рт. ст.) – 9%.
Выявляемость факторов риска у автоводителей г. Сочи имела следующие величины: курение – 67%, избыточная масса тела – 44,3%, повышение артериального давления (более 140/90 мм рт. ст.) – 33,7% обследованных. Как видно из приведенных данных, обстановка непростая. Есть над чем задуматься.
Замечено также, что риск развития острой коронарной недостаточности (инфаркта миокарда) у мужчин, имеющих 2-3 фактора риска, увеличивается в 5-8 раз, чем у мужчин с отсутствием этих факторов.
Чешские ученые И. Видимски, В. Вишек и другие (1986) считают, что главные факторы, способствующие более высокой частоте возникновения ишемической болезни сердца, — гиперхолестеринемия (повышенное содержание в крови холестерина), артериальная гипертония (повышенное артериальное давление) и курение.
При этом они различают две степени риска:
1. Низкая (отсутствие курения, диастолическое или минимальное артериальное давление до 80 мм рт. ст., холестерин сыворотки крови до 4,81 ммоль/л, или до 185 мг%).
2. Высокая (курение, диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше, холестерин сыворотки крови выше 8,71 ммоль/л, пли выше 335 мг %).
Как уже было указано, ученые нашей страны и других стран предложили действенные способы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Накоплен значительный опыт по снижению заболеваемости сердца в отдельных трудовых коллективах, регионах и городах.
Снижение смертности от ишемической болезни сердца и других заболеваний сердца и сосудов в последние 15-20 лет наблюдается в некоторых странах Европы (Бельгия, Финляндия, Норвегия), Австралии, Канаде, Израиле, США (Дж. Ламм, 1984).
При этом положительная динамика связывается со следующими мероприятиями, называемыми еще элементами борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями:
— активное выявление и ранняя диагностика факторов риска или заболевания;
— создание специализированных кардиологических отделений;
— улучшение уровня догоспитального лечения;
— качественное лечение, включая реабилитацию;
— подготовка медицинского персонала, а также населения;
— контроль факторов риска ишемической болезни сердца;
— оценка деятельности и достигнутых результатов.
За последние 20 лет в США в результате контроля факторов риска ишемической болезни сердца, активной санитарно-просветительной работы число регулярно курящих снизилось па 26%; уменьшилось потребление яиц, молока, масла и жира, белого хлеба; повысилась физическая активность. При этом средний уровень холестерина в крови снизиля примерно на 7%.
Снижение уровня смертности от ишемической болезни сердца в Финляндии связывают с контрольной сердечно-сосудистой программой, которая начала там осуществляться с 1972 года. За 1969-1979 годы снижение смертности от этой болезни в Финляндии составило 12% среди мужчин и 24% среди женщин.
Вместе с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и настоящее время ряд факторов рассматривается как факторы антириска ишемической болезни сердца. К ним, в частности, отнесены: высокая двигательная активность; любимая, приносящая радость и удовлетворение работа; доброжелательный, хороший микроклимат в рабочем коллективе; радость, взаимопонимание в семье и другие.
По мнению профессора В.М. Зациорского (1986), «к настоящему времени имеются веские фактические основания считать, что достаточно напряженная двигательная активность во внерабочее время является антифактором риска ишемической болезни сердца». Кроме этого, известно, что физические тренировки часто являются особым средством, за которым следует отказ от курения, переедания, нарушения режима,
В.М. Зациорский приводит также данные о влиянии различных факторов на снижение риска возникновения инфаркта миокарда, грозного осложнения ишемической болезни сердца. Исследования привели к заключению, что наиболее целесообразно избрать тактику многофакторной профилактики и лечения ишемической болезни сердца, других заболеваний сердечно-сосудистой системы, то есть тактику влияния на все выявленные факторы риска.
Основные принципы такого подхода сводятся к применению специфических методов воздействия на отдельные факторы риска и назначению комплексного лечения.
При лечении и профилактике артериальной гипертонии рекомендуются: диета с ограничением поваренной соли, контроль массы тела, лечение медикаментозными средствами, регулярные физические тренировки.
Несомненное гипотензивное, (понижающее давление) действие оказывают и бальнеотерапия, массаж по специальной методике, психотерапия и физиотерапевтические процедуры, а также закаливание и прием гидропроцедур.
Нарушения липидного обмена разнообразны. В человеческом организме липиды представлены в основном триглицеридами или нейтральными жирами, холестерином и фосфолипидами. Гиперлипидемия (повышенное содержание липидов в сыворотке крови) определяется при холестерине сыворотки крови выше 7,8 ммоль/л (300 мг%) или же (может быть и то, и другое вместе) при уровне триглицеридов сыворотки свыше 2,3 ммоль/л (200 мг %).
По литературным данным, более 70% случаев, гиперлипидемий можно преодолеть с помощью диеты и путем уменьшения чрезмерной массы тела. При этом нормальная масса тела у мужчин может быть рассчитана путем определения разницы: рост (см) – 100 или еще лучше: рост (см) – 110.
Снижение холестерина в крови происходит также при уменьшении потребления жиров животного происхождения, увеличении потребления растительных масел, а также в результате уменьшения потребления холестеринсодержащих продуктов: жирного мяса, копченостей, желтков яиц, орехов и других.
Нормализации липидного обмена способствуют регулярные физические тренировки, бальнеопроцедуры, а также некоторые физиотерапевтические процедуры и фармакологические препараты.
Другие факторы риска ишемической болезни сердца: курение, избыточная масса тела и нервное перенапряжение — также подвергаются специфическому лечению. При этом хотелось бы подчеркнуть значимость физических природных методов воздействия, особую роль и место физических тренировок, как универсального средства, действующего положительно на многие факторы риска заболеваний сердца и сосудов.